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Guernsey
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South Korea
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St. Barthélemy
St. Helena
St. Kitts & Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Pierre & Miquelon
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Switzerland
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U.S. Virgin Islands
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Ukraine
United Arab Emirates
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United States
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Vatican City
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Wallis & Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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Infos Sorties
Besoins matériel - Stab
Aucun matériel
Stab L
Stab M
Stab S
Stab XL
Stab XS
Stab XXS
Besoins matériel - Détendeur, Blocs, Plombs, etc..
Bloc 12L double sortie
Bloc 12L mono sortie
Bloc 15L double sortie
Bloc 15L mono sortie
Détendeur
Plombs
Pony 6L deco
Je prends ma voiture
Choisissez
Je me débrouille pour me rendre sur place à mes frais
NON je ne prends pas ma voiture et souhaites bénéficier du co-voiturage
OUI - ma voiture peut transporter 2 Plongeurs équipées + 1 Accompagnant
OUI - ma voiture peut transporter 3 Plongeurs équipées
OUI - ma voiture peut transporter 3 Plongeurs équipées + 1 Accompagnants
OUI - ma voiture peut transporter 4 Plongeurs équipées
OUI - ma voiture peut transporter 4 Plongeurs équipées + 1 Accompagnant
OUI - ma voiture peut transporter 5 Plongeurs équipées
Encadrement
Choisissez
J'accepte de participer à l'encadrement de plongeurs du club lors de ce séjour
Je suis là pour me faire plaisir et ne souhaites pas faire d'encadrement lors de ce séjour
Cabine / Chambre
Choisissez
J'accepte de partager ma cabine ou chambre avec mes camardes du club
Je souhaite avoir une cabine ou une chambre privative
Plomb (kg)
Aucun matériel
infos Plongée
N° LICENCE
Niveau de Plongeur ACQUIS* *
Choisissez
Niveau 1 acquis
Niveau 2 acquis
Niveau 3 acquis (ou plus)
Pas de Niveau (= débutant)
Plongeur Autnonome 40m (PA40) acquis
Plongeur Encadré 40m (PE40) acquis
Plongeur d'Argent acquis
Plongeur d'Or acquis
Plongeur de Bronze acquis
Niveau d'Apnée ACQUIS
Choisissez
Aucun Niveau
IE1
IE2
MEF1
MEF2
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Niveau d'Encadrement ACQUIS
Choisissez
Aucun niveau d'encadrement
E1 - Initiateur
E2 - Niveau 4 + Initiateur
E3 - Moniteur Fédéral 1er Degré
E4 - Moniteur Fédéral 2ème Degré
Niveau 4 - GP
Niveau 5 - DP
Certifications complémentaires acquises
ANTHEOR acquis - Moniteur de Secourisme
BIO1 acquis - Plongeur Bio Niveau 1
BIO2 acquis - Plongeur Bio Niveau 2
FB1 acquis - Formateur Bio Niveau 1
PN - Plongeur Nitrox acquis
PNC - Plongeur Nitrox Confirmé acquis
RIFAA acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident en Apnée
RIFAP acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident de Plongée
TIV acquis - Technicien d'Inspection Visuelle
Dossier Médical
CM (Certificat Médical numérisé)* *
Validité du Certificat médical (date à noter = 1 an après la visite méd.)* *
Nom du Médecin* *
Type de Médecin
Choisissez
Médecin Fédéral
Médecin Généraliste
Médecin Hyperbare
Médecin du Sport
Allergies ou problème particulier
En cas d'accident
1- Personne principale à prévenir (obligatoire)* *
1- Numéro Fixe de la Personne Principale à prévenir (facultatif)
1- Numéro Mobile de la Personne Principale à prévenir (obligatoire)* *
2- Personne N°2 à prévenir (facultatif)
2- Numéro Fixe de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)
2- Numéro Mobile de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)
3- Personne N° 3 à prévenir (facultatif)
3- Numéro Fixe de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)
3- Numéro Mobile de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)
Formations souhaitées
Formation souhaitée* *
Aucune Formation
Enfant
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Open Water Scuba Diver
Formations complémentaires
Aucune Formation complémentaire
Cours tous niveaux Adultes
Plongeur BIO 1
Plongeur Nitrox
Plongeur Nitrox Confirmé
RIFAP
Recyclage Niveau 3
Recyclage RIFAP
Formations externes (coût supplémentaire à voir avec l'organisme concerné)
Choisissez
Aucune Formation externe
Préparation ANTHEOR
Préparation DP-Club Niveau 5
Préparation Formateur TIV
Préparation Initiateur E2
Préparation MF1 (E3)
Préparation MF2 (E4)
Préparation Niveau 4
Préparation TIV
Informations complémentaires
Autorisation RGPD* *
J'autorise le club à stocker des informations personnelles me concernant et à m'envoyer des communications par mails ou courrier.
Partage information
J'autorise le club à mettre en ligne certaines de mes informations personnelles sur son site (visible uniquement aux adhérents)
Chèque de caution* *
Je joins à mon règlement un chèque de caution de 1000€ NON DATE (sauf pour les anciens adhérents qui l'ont déjà fait) il ne sera pas encaissé
RIB (Pour permettre à la trésorière de vous rembourser quand cela est nécessaire)
Formulaire adhésion Assurance Voiture
REDUCTIONS
Carte PASS REGION: Indiquez N° de la carte - Je demande le remboursement du montant disponible.
REDUCTION FAMILLE de 10€ (à partir du 2è adhérent d'un même foyer)
Je demande le remboursement de 10€
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