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N° LICENCE *

Niveau de Plongeur ACQUIS*

Niveau d'Apnée ACQUIS

Niveau d'Encadrement ACQUIS

Certifications complémentaires acquises

ANTHEOR acquis - Moniteur de Secourisme

BIO1 acquis - Plongeur Bio Niveau 1

BIO2 acquis - Plongeur Bio Niveau 2

FB1 acquis - Formateur Bio Niveau 1

PN - Plongeur Nitrox acquis

PNC - Plongeur Nitrox Confirmé acquis

RIFAA acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident en Apnée

RIFAP acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident de Plongée

TIV acquis - Technicien d'Inspection Visuelle

Dossier Médical

CM (Certificat Médical numérisé)*

Validité du Certificat médical (date à noter = 1 an après la visite méd.)*

Nom du Médecin*

Type de Médecin

Allergies ou problème particulier

En cas d'accident

1- Personne principale à prévenir (obligatoire)*

1- Numéro Fixe de la Personne Principale à prévenir (facultatif)

1- Numéro Mobile de la Personne Principale à prévenir (obligatoire)*

2- Personne N°2 à prévenir (facultatif)

2- Numéro Fixe de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)

2- Numéro Mobile de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)

3- Personne N° 3 à prévenir (facultatif)

3- Numéro Fixe de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)

3- Numéro Mobile de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)

Formations souhaitées

Informations complémentaires

Autorisation RGPD*

J'autorise le club à stocker des informations personnelles me concernant et à m'envoyer des communications par mails ou courrier.

Partage information

J'autorise le club à mettre en ligne certaines de mes informations personnelles sur son site (visible uniquement aux adhérents)

Chèque de caution*

Je joins à mon règlement un chèque de caution de 1000€ NON DATE (sauf pour les anciens adhérents qui l'ont déjà fait) il ne sera pas encaissé

RIB (Pour permettre à la trésorière de vous rembourser quand cela est nécessaire)

Formulaire adhésion Assurance Voiture

REDUCTIONS

Carte PASS REGION: Indiquez N° de la carte - Je demande le remboursement du montant disponible.

REDUCTION FAMILLE de 10€ (à partir du 2è adhérent d'un même foyer)

Je demande le remboursement de 10€

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