AssoConnect

Photo de profil *

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile *

Date de naissance *

Sexe

Adresse personnelle *

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

Infos Sorties

infos Plongée

N° LICENCE *

Niveau de Plongeur ACQUIS* *

Niveau d'Apnée ACQUIS

Niveau d'Encadrement ACQUIS

Certifications complémentaires acquises

ANTHEOR acquis - Moniteur de Secourisme

BIO1 acquis - Plongeur Bio Niveau 1

BIO2 acquis - Plongeur Bio Niveau 2

FB1 acquis - Formateur Bio Niveau 1

PN - Plongeur Nitrox acquis

PNC - Plongeur Nitrox Confirmé acquis

RIFAA acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident en Apnée

RIFAP acquis - Réaction et Intervetion Face à un Accident de Plongée

TIV acquis - Technicien d'Inspection Visuelle

Dossier Médical

CM (Certificat Médical numérisé)* *

Validité du Certificat médical (date à noter = 1 an après la visite méd.)* *

Nom du Médecin* *

Type de Médecin

Allergies ou problème particulier

En cas d'accident

1- Personne principale à prévenir (obligatoire)* *

1- Numéro Fixe de la Personne Principale à prévenir (facultatif)

1- Numéro Mobile de la Personne Principale à prévenir (obligatoire)* *

2- Personne N°2 à prévenir (facultatif)

2- Numéro Fixe de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)

2- Numéro Mobile de la Personne N°2 à prévenir (facultatif)

3- Personne N° 3 à prévenir (facultatif)

3- Numéro Fixe de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)

3- Numéro Mobile de la Personne N°3 à prévenir (facultatif)

Formations souhaitées

Informations complémentaires

Autorisation RGPD* *

J'autorise le club à stocker des informations personnelles me concernant et à m'envoyer des communications par mails ou courrier.

Partage information

J'autorise le club à mettre en ligne certaines de mes informations personnelles sur son site (visible uniquement aux adhérents)

Chèque de caution* *

Je joins à mon règlement un chèque de caution de 1000€ NON DATE (sauf pour les anciens adhérents qui l'ont déjà fait) il ne sera pas encaissé

RIB (Pour permettre à la trésorière de vous rembourser quand cela est nécessaire)

Formulaire adhésion Assurance Voiture

REDUCTIONS

Carte PASS REGION: Indiquez N° de la carte - Je demande le remboursement du montant disponible.

REDUCTION FAMILLE de 10€ (à partir du 2è adhérent d'un même foyer)

Je demande le remboursement de 10€

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations